حرکت گروهی دندانها به سمت دیستال به کمک انکوریج مینی اسکرو

[ارتودنسی]

ارتودنسی
هدف این مطالعه ارزیابی کمی اثرات درمانی دیستالیزاسیون مولرهای فک بالا و پایین به کمک میکرو اسکرو بود. میزان موفقیت و ملاحظات بالینی استفاده از میکرو اسکرو ها نیز مورد بررسی قرار گرفت. ۱۳ بیمار که به کمک نیروی وارده به میکرو اسکرو، دستالیزاسیون دندانهای خلفی برایشان انجام شده بود انتخاب گردیدند. بین آنها ۱۱ بیمار میکرو اسکرو فک پایین، ۴ بیمار میکرو اسکرو فک بالا و ۲ نفر همزمان برای هر دو فک میکرو اسکرو داشتند. پرمولر اول و مولر اول فک بالا جابجایی محسوسی به سمت دیستال نشان دادند، در حالیکه دندانهای قدامی حرکت دیستالی محسوسی نداشتند. پرمولر اول و مولر اول و دوم فک پایین جابجایی محسوسی به سمت دیستال نشان دادند، حال آنکه در مورد ثنایاهای پایین حرکت محسوسی مشاهده نشد. میزان موفقیت ایمپلنت های میکرواسکرو طی میانگین دوره استفاده ۵.۷ ± ۱۲.۳ ماه معادل ۹۰ درصد بود. این یافته ها ممکن است استفاده از ایمپلنت های میکرواسکرو را به عنوان انکوریج جهت حرکت گروهی دندانها به سمت دیستال ساپورت کند.
مقدمه
طی دو دهه گذشته درمان ارتودنسی بدون کشیدن دندان افزایش یافته است و بسیاری از روش های دیستالیزاسیون مولرهای فک بالا رواج یافته و مورد استفاده قرار گرفته است. دستگاههای دیستالیزاسیون بجز دستگاههای خارج دهانی همیشه سبب بروز اثرات جانبی متقابل و نامطلوب می گردند. در طی دیستالیزاسیون مولرها، دندانهای قدامی تمایل دارند به جلو حرکت کنند و لازم است که بعدا در مقابل مولرهای دیستاله شده، عقب برده شوند. حرکت رو به جلوی مولرها در جریان عقب بردن دندانهای قدامی اثرات درمانی دستگاههای دیستالیزاسیون را از بین می برد. به علاوه زمان درمان هم افزایش می یابد.
هنگام درمان بیمارانی که صورت کوتاه همراه با کراودینگ قوس دندانی فک پایین دارند، کشیدن دندانها ممکن است مدنظر قرار گیرد. اما کشیدن دندان ممکن است اوربایت قدامی را تشدید نموده و درمان را سخت تر کند. مرتب کردن دندانها بدون کشیدن دندان ممکن است ثنایاها را فلیر کرده و اثر نامطلوبی بر نیمرخ صورت باقی بگذارد. به منظور کاهش این مشکلات، مولرهای فک پایین باید دیستاله شوند. با این وجود مطالعات زیادی در خصوص دیستالیزاسیون مولر مندیبل بجز تحقیقات لیپ بامپر وجود ندارد. نشان داده شده است که لیپ بامپر نه تنها مولرها را دیستاله می کند بلکه ثنایاها را هم پروکلاین می کند.
با بکارگیری ایمپلنت های دندانی، مینی پلیت ها و اسکروها به عنوان انکوریج حرکت دندانهای قدامی یا خلفی به سمت دیستال بدون از دست رفتن انکوریج امکان پذیر شده است. بین این دستگاهها میکرو اسکروها مزایایی از قبیل گذاشتن و برداشتن راحت، محدودیت های آناتومیک اندک به دلیل اندازه کوچک و قیمت پایین دارند. از اینرو کاربرد بالینی آنها گسترش یافته و جهت دیستالیزاسیون مولرهای مندیبل اختصاص یافته است. ماهیت انکوریج مطلق همزمان با جابجایی دیستالی دندانهای خلفی اجازه رترکشن دندانهای قدامی را می دهد. با این وجود اثرات درمانی میکرو اسکروها تاکنون مورد اندازه گیری قرار نگرفته است.
هدف این مطالعه تعیین کمی اثرات درمانی میکرو اسکروها بر دیستالیزاسیون مولرهای فک بالا و پایین بود. میزان موفقیت و ملاحظات بالینی ایمپلنت های میکرو اسکرو نیز مورد بحث قرار خواهد گرفت.

متد و متریال
رادیوگرافی های سفالومتریک و کست های دندانی ۱۳ بیمار که در دپارتمان University Medial Center تحت درمان ارتودنسی بدون کشیدن دندان قرار گرفته بودند (بجز یک بیمار که با کشیدن یک پرمولر اول فک بالا و دیستالیزاسیون مولرهای مندیبل درمان شده بود) مورد استفاده قرار گرفت. یازده بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک پایین به منظور دیستاله کردن کل دندانهای فک پایین داشتند. چهار بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک بالا داشتند در حالیکه دو نفر از این چهار نفر همزمان میکرو اسکرو فک پایین هم داشتند. تمامی بیماران توسط یک درمانگر درمان شده بودند. میانگین سنی بیماران ۵.۷ ± ۱۲.۳ بود. (حداکثر ۲۸ سال و سه ماه، حداقل ۱۱ سال)
دستگاهها
در تمامی بیماران از براکت های استریت وایر با اسلات ۲۲ استفاده شد و نیروهای دیستاله کننده تقریبا ۲۰۰ گرمی از میکرو اسکروها توسط فنرهای Closing نیکل تیتانیوم به کانین ها و پرمولرها در فک بالا و الاستیک ترد (Super thread® RMO, Denver, Colo) در فک پایین اعمال گردید. آرچ وایر مورد استفاده طی دیستالیزاسیون در فک بالا 0.016 × 0.022 اینچ TMA یا استیل و 0.018 × 0.025 اینچ TMA یا استیل در فک پایین بود. جزئیات پروسه های درمانی در گزارش های پیشین به خوبی تشریح شده است. مسیر نیروهای وارده در فک بالا به سمت عقب و بالا و در فک پایین به سمت عقب و پایین بود.
ایمپلنت های اسکرو
ایمپلنت های مورد استفاده در این مطالعه دو مینی اسکرو از شرکت Martin، بیست و دو مینی اسکرو از شرکت Osteomed Co و شش مینی اسکرو از شرکت Dentos بود. در فک بالا چهار مینی اسکرو در استخوان آلوئول باکال بین پرمولر دوم و مولر اول و دو عدد در استخوان آلوئول پالاتال بین مولر اول و دوم قرار گرفتند. شانزده میکرو اسکرو در استخوان دیستال مولرهای دوم فک پایین، دو مینی اسکرو و دو میکرو اسکرو در ناحیه رترومولارپد و دو میکرو اسکرو در استخوان آلوئول بین مولرهای اول و دوم فک پایین قرار گرفت.
پروسه جراحی شامل برش مخاط پوشاننده، آماده سازی یک سوراخ با یک دریل آزمایشی تحت شستشوی خنک کننده و قراردادن ایمپلنت های میکرو اسکرو با یک اسکرو درایور بود. جزئیات پروسه در گزارش های پیشین شرح داده شده است. از امتداد وایر لیگاچور جهت وصل کردن الاستیک ها به مینی اسکروهایی که در استخوان دیستال مولرهای دوم فک پایین یا رترومولارپد قرار داشتند استفاده می شد زیرا سر اسکروها در این نواحی اغلب خارج از نسج نرم نبودند.
متغیرهای سفالومتریک و آنالیز آنها
رادیوگرافی های سفالومتریک قبل از درمان جمع آوری شدند. سفالوگرام های قبل از درمان در بیمارانی مورد استفاده قرار گرفت که بین آغاز درمان تا دیستالیزاسیون مولرها بیش از ۳ ماه فاصله نباشد. سفالوگرام های بعد از درمان تمامی بیماران جمع آوری گردید. اندازه گیری های اسکلتی و نسج نرم، اندازه گیری های زاویه ای دندانی و خطی دندانی در شکل های روبرو شرح داده شده است.
هنگامی که یک تصویر دو تایی وجود داشت نقطه بین آن دو نقطه تریس می شد. نقاط اندازه گیری اسکلتی، نسج نرم، خطی و زاویه ای فک بالا همانند آنچه بود که توسط Ghosh and Nanda گزارش شده بود. نقطه سنتروئید نقطه میانی خط افقی واصل بیشترین تحدب مزیال و دیستال تاج ها، برای انداره گیری خطی دندان بکار گرفته شد. برای تعیین مقدار حرکت افقی دندانهای فک بالا، خط عمودی تریگوئید (PTV) مورد استفاده قرار گرفت. حرکت عمودی دندانهای فک بالا از طریق سوپر ایمپوزیشن روی پلن پالاتال تعیین گردید. حرکت افقی دندانهای فک پایین از طریق اندازه گیری و مقایسه فاصله بین نقطه سنتروئید دندانها تا کورتکس لینگوال فک پایین ارزیابی شد. در حالیکه اندازه گیری های عمودی توسط سوپرایمپوزیشن پلن مندیبل تعیین گردید.
تغییرات زاویه ای موقعیت دندان از طریق شیب محور عمودی دندانها نسبت به پلن SN در قوس بالا و پلن مندیبل در قوس پایین ارزیابی شد.
آنالیز کست دندانی
کمبود طول قوس و عرض بین مولری قوس های دندانی بالا و پایین قبل از درمان (قبل از دیستالیراسیون) و بعد از درمان اندازه گیری شد.
آنالیز آماری
آمار تشریحی شامل میانگین و انحراف معیار بیست متغیر سفالومتریک در مقاطع قبل از درمان (دیستالیزاسیون) و بعد از درمان و اختلاف آنها با یکدیگر محاسبه گردید. برای تحلیل داده ها از paired t-test و Wilcoxon signed rank test کمک گرفته شد. هنگامی که اندازه گیری های معنی دار در هر دو روش مشابه بودند، P values متد paired t-test مورد تشریح قرار می گرفت.
برای محاسبه خطای اندازه گیری ها، تمامی فیلم ها و مدل های سفالومتریک در یک بازه یک ماهه مجددا تریس، دیجیتایز و اندازه گیری شدند. خطاهای اندازه گیری بر پایه اختلاف بین مقادیر اندازه گیری شده اولیه و ثانویه توسط paired t-test ارزیابی گردید. تفاوت معنی داری بین دو اندازه گیری وجود نداشت.
یافته ها
آمار تشریحی شامل میانگین و انحراف معیار قبل از دیستالیزاسیون و بعد از درمان و تغییرات طی این بازه زمانی بر پایه اندازه گیری های سفالومتریک در جدول روبرو نمایش داده شده است.
ثبات ایمپلنت های اسکرو
میزان موفقیت ۹۰ درصد بود. (از ۳۰ ایمپلنت ۲۷ مورد طی اعمال نیرو باقی ماندند). میانگین دوره زمانی اعمال نیرو ۵.۷ ± ۱۲.۳ بود. بین سه مینی اسکرو شکست خورده دو تا در سمت چپ و یکی در سمت راست بود. در این موارد دیستالیزاسیون دندانها با قرار دادن سه ایمپلنت جدید مینی اسکرو در محل هایی متفاوت ولی مجاور قبل ادامه یافت.
مشکلات نسج نرم مجاور ایمپلنت های اسکرو در ناحیه دیستال مولرهای دوم (مثلا رشد بیش از اندازه نسج نرم اطراف مولر دوم) دو بیمار مشاهده شد. هیچکدام از ایمپلنت ها التهاب محسوسی نشان ندادند.
تغییرات موقعیت دندان فک بالا
اختلاف معنی داری بین موقعیت پرموارهای اول و مولرهای اول وجود داشت یعنی دندانها دیستاله شدند. به علاوه اثر جانبی متقابلی روی دندانهای قدامی فک بالا مشاهده نشد، آنگونه که به طور معمول در پی استفاده از دستگاههای دیستاله کننده دیده می شود. در عوض نه تنها دندانهای خلفی بلکه دندانهای قدامی تیپینگ دیستالی نشان دادند اگر چه به لحاظ آماری محسوس نبود. همه دندانهای فک بالا در خلال دیستالیزاسیون، اینتروژن هم نشان دادند، هر چند از نظر آماری محسوس نبود.
تغییرات بعد عرضی بر پایه اندازه گیری های کست های دندانی در جدول روبرو نمایش داده شده است. تفاوت محسوسی قبل و بعد از درمان وجود نداشت.
متد و متریال
رادیوگرافی های سفالومتریک و کست های دندانی ۱۳ بیمار که در دپارتمان University Medial Center تحت درمان ارتودنسی بدون کشیدن دندان قرار گرفته بودند (بجز یک بیمار که با کشیدن یک پرمولر اول فک بالا و دیستالیزاسیون مولرهای مندیبل درمان شده بود) مورد استفاده قرار گرفت. یازده بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک پایین به منظور دیستاله کردن کل دندانهای فک پایین داشتند. چهار بیمار ایمپلنت های میکرو اسکرو فک بالا داشتند در حالیکه دو نفر از این چهار نفر همزمان میکرو اسکرو فک پایین هم داشتند. تمامی بیماران توسط یک درمانگر درمان شده بودند. میانگین سنی بیماران ۵.۷ ± ۱۲.۳ بود. (حداکثر ۲۸ سال و سه ماه، حداقل ۱۱ سال)